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当前位置:首页 > 特色医疗 > 特发性室性心动过速射频消融术
绝大多数流出道室速患者可以经导管射频消融术治疗,对于心悸明显,或有眩晕晕厥等症状者,尤其适用。鉴于经导管射频消融术治疗特发性室速治愈率高,并发症少,并且是根治特发性室速的唯一方法,经导管射频消融术的应用越来越广泛。

经导管射频消融术治疗特发性流出道室速,绝大多数患者可以在心内膜成功标测。利用12导联体表心电图初步判断室速起源部位,可节省标测时间。标测方法主要有 激动标测和起搏标测。激动标测 :流出道室速的靶点部位很难标测到碎裂电位和舒张中期电位,而标测最早激动时间常使消融获得成功。最早激动时间因人而异, 一般认为提前20-50ms则消融能获得成功。起搏标测:流出道范围较局限,最适宜采用起搏标测法;根据室速的诱发特点,流出道室速也应以起搏标测为主。 起博标测应严格掌握12导联心电图相吻合,有时尽管最早激动时间提前不十分明显,如起博标测获得良好的12导联吻合图形,也会取得满意的消融结果。与激动 标测比较,起搏标测法简单、实用,指导消融成功率高。

射频消融ROVT-VT成功率可达95%以上,甚至高达98%。ROVT-VT以起博标测消 融为主,12导联心电图可作为标测消融的向导。单其俊等报道最有价值的导联为I导联和V3导联,I导联QRS波极向可指导导管向前(负向为前)和向后(正 向为后)移动,胸前V3导联移行可指导导管向上向下移动。xingben等也有类似报道。起博标测应严格掌握12导联相吻合,11导联吻合的病例复发率明 显增多,如经努力始终不能获得12导联相吻合的起博标测图形,则必须考虑诊断问题。因为从心电图上看,LVOT-VT似乎很难和间隔部起源RVOT-VT 进行鉴别。如果在右心室流出道反复标测未能获得理想靶点或消融不成功时,应想到左心室流出道室速可能,胸前导联R波提前移行将有利于左室流出道室速的判定。

LVOT-VT的病理机制为非折返性,心室刺激的诱发率低。消融靶点的标测方法同RVOT-VT,在激动顺序标测的基础上,主要依靠起搏标 测。正确掌握LVOT-VT的心电图特征,有助于判定消融靶点。据报道,LVOT-VT除具有I导联以S波为主、心电轴右偏和胸前导联R波移行提前等共性 外,按成功消融部位可分为3种不同的心电图类型:1)成功靶点位于左冠状窦下方的LVOT-VT,所有胸前导联呈单向高振幅R波,V1导联几乎无s 波;2)成功靶点位于左心室间隔基底部的室速,呈左束支阻滞图形,即V1导联呈QS型,R波移行区在V2导联;3)成功靶点位于左冠状窦内的 LVOT-VT,呈不典型左束支阻滞图形,V1-V2导联有明显的S波,胸前导联R波移行区在V2或V3导联。此外,心电图V5或V6导联无S波的 LVOT-VT,其成功消融靶点常位于左冠状窦内。马坚等报道,在左冠状窦内起搏标测时,常需要较高的输出能量才能夺获心室。LVOT-VT的成功消融靶 点通常邻近左冠状动脉的开口,或者临近冠状动脉左主干、希氏束,有时需在冠状动脉窦内消融。这些都给消融治疗带来一定的难度和危险。为避免消融损伤冠状动 脉或放电过程中消融导管滑入左冠状动脉,可以采取以下措施:1放电前进行左冠状动脉造影,并留置造影导管作为冠状动脉开口的标志;消融功率控制在 25-30W或预设温度在600C以下;放电过程中严密监测心电图ST-T的改变;消融后重复冠脉造影检查。

另外,有一部分LOVT-VT源于心外膜, Tada等报道约13% LOVT-VT源于心外膜。这些源于心外膜的LOVT-VT,虽可以通过心脏静脉系统进行标测,但标测和消融都相对困 难。由于LOVT-VT起源部位的特殊性,影响了对部分患者的射频消融,相对射频消融ROVT-VT,成功率可能稍有降低,目前尚未见到大样本统计报道。
对于一些常规方法消融失败者,或者室速发作时伴血流动力学障碍或非持续性室速,可考虑应用新的三维标测系统,包括电解剖标测系统(Carto系统)、非接触电极心内标测系统(EnSite3000系统)、和篮状电极标测系统。

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