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联合用药时药物搭配只有协同作用,应为两种不同降压机制药物联用,常为小剂量联用,以降低单药高剂量所致剂量相关性不良反应,副作用最好相互抵消或少于两 药单用。为简化治疗提高患者依从性,联用药物需服用方便,1/d,疗效持续24 h以上。选择药物时还应注意是否有利于改善靶器官损害、心血管病、肾脏病或糖尿病,有无对某种疾病的禁忌。联合用药有各药按需剂量配比处方和固定配比复方 两种方式。较好固定复方剂如代文(缬沙坦+氢氯噻嗪),海捷亚(氯沙坦+氢氯噻嗪)、安博诺(厄被沙坦+氢氯噻嗪)

有很多临床试验支持以下药物组合的有 效和很好的耐受性;利尿剂和β受体阻滞剂;利尿剂和ACEI;利尿剂和ARB;二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂;钙拮抗剂和ACEI;钙拮抗剂和 ARB;钙拮抗剂和利尿剂;α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。必要时亦可联合中枢性降压药。绝大多数糖尿病患者至少应用两种药物。在很多高血压合并肾脏疾病患 者,90%以上需三种或更多不同药物最小剂量的联合治疗,以达到血压目标值。

两类或更多降压药联合用药示例。噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂:用于无并发症、 无靶器官损害的高血压患者。小剂量合用对血糖、血脂和尿酸影响不大;噻嗪类利尿剂和ARB:用于高血压合并心力衰竭、高血压合并左室肥厚、单纯收缩期高血 压;噻嗪类利尿剂ACEI:用于高血压合并心力衰竭、单纯收缩期高血压和老年人高血压。ACEl保钾,可抵消噻嗪类利尿剂的排钾作用;CCB(二氢吡啶 类)和利尿剂:用于单纯收缩期高血压和老年人高血压。两者均可兴奋交感神经系统。理论上无相加降压作用,临床试验联合应用较单药疗效增加;CCB(二氢吡 啶类)β阻滞剂:用于高血压合并冠心病。降压有叠加作用,并中和彼此触发的反馈调节。CCB使心率加快,而β阻滞剂使心率下降;CCBACEI适用 于高血压肾病,高血压合并冠心病,高血压伴动脉粥样硬化。两药联用有效控制率可达80%以上,ACEI抑制CCB心动过速和踝部水肿的副作用; CCBARB:适用于高血压肾病,高血压合并冠心病,高血压伴动脉粥样硬化;β阻滞剂和ACEI:适用于高血压并心肌梗死,高血压并心力衰竭,高肾素型 高血压。二者均作用于肾素、血管紧张素系统,理论上合用无明显协同作用;ACEIARB:适用于高血压伴糖尿病肾病,减少蛋白尿优于单药治疗。α受体阻 滞剂和β受体阻滞剂;用于急进性高血压。β受体阻滞剂抵消α受体阻滞剂的反射性心动过速,而后者抵消前者所致的代谢异常。

合用降压作用协同放大;噻嗪类利 尿剂和保钾利尿剂:保持钾的平衡;其他:ACEI+CCB+利尿剂;ARB+CCB+利尿剂;ACEI+β受体阻滞剂+利尿剂;ARB+β受体阻滞 剂+CCBβ受体阻滞剂+钙拮抗剂+利 尿剂。高血压联合用药搭配有多种组合,应根据患者的不同的临床情况而制定方案联合用药时应个体化,应考虑每个患者 的用药史、合并的其他疾病、基线血压水平、有无靶器官和危险因素。在低剂量两药联用后,如血压未达标,可有两种方案,一为加用小剂量第三种药物;另一种方 法为继续用原两种药,并加至最大量。如血压仍未达标,三种药物加至有效剂量。总之,在单药难以控制或中重度的高血压患者,联合药物治疗可控制大多数患者的 血压。联合治疗将显著改善高血压的控制率,减少心血管发病率和病死率,是一种重要的治疗高血压的手段。

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