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由于房颤的主要风险是心动过速和血栓栓塞,因此房颤的主要治疗原则为复律、减慢心室率和抗凝治疗。
一、复律
房颤的电复律
房颤电复律是指用两个电极片放置在病人胸部的适当部位,通过专用除颤仪发放电流,消除引发房颤的异常电冲动,重新恢复窦性心律的方法。
电复律适适应证
1.近期新出现的房颤,如发生房颤在三个月之内者;
2.房颤发病前窦房结功能正常者;(证明有病态窦房结综合证者禁用)
3.心脏超声检查心腔内无血栓形成者;
4.房颤合并其它紧急情况:如心肌梗塞、心率极快、低血压、心绞痛、心衰等;
3.上次电复律成功,未用药物维持而又复发的房颤。
电复律不是一种根治房颤的方法,病人的房颤往往会复发,而且部分病人还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。

房颤电复律的即刻成功率约在86%-94%之间,药物复律的成功率低于电复律,对于新近发生的房颤转复率在70%-80%,对其它病人则低于50%。很多病人在复律后需要药物维持窦性心律。复律后不加用药物维持的病人,1年后窦性心律的维持率约为23%,两年后的窦性心律维持率约为16%;加用药物维持窦性心律后,1年和 2年的窦性心律维持率分别为40%和33%。

用于维持窦性心律的抗心律失常药物的副作用较大。以胺碘酮为例,因不能忍受的副作用而导致停药者占12%,导致新的心律失常发生率占2%,发生甲状腺功能异常者占8.4%,以及出现肺纤维化等。
房颤的药物复律

药物复律适用于房颤发病时间在半年内、心房不大、无结构性心脏异常以及已去除触发因素的阵发性或持续性房颤。转复药物包括Ⅰa类、Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常 药。其中,Ic类药物转复新发房颤的效果较好。然而,Ⅰ类药物可能会引发室性心律失常,并且Ⅰc类药物还具有负性肌力作用,因此,这类药物不适用于器质性 心脏病和左心功能不全者。
 
  对于发作7天以内的房颤,可应用伊布利特和普罗帕酮进行转复。伊布利特对心房扑动(房扑)的转复率较高,但可能导致一过性室性心律失常发生,一般无需特殊处理,室性心律失常可自行消失。此外,胺碘酮可作为转复该类房颤的Ⅱa类选择。

   窦律维持
对于房颤成功转复后的窦律维持,目前可选用的药物包括胺碘酮、普罗帕酮和索他洛尔。其中,胺碘酮对心脏的副作用较少,适用于器质性心脏病患 者。索他洛尔具有很强的β受体阻滞作用,因此,该类药物可能会对心功能和气道阻力产生不良影响,甚至可能引发尖端扭转型室性心律失常。这些不良反应的发生 与药物剂量有关,因此,在开始进行药物治疗和增加药物剂量时,须格外警惕不良反应的发生。

二、控制心室率
房颤急性发作的心室率控制
   
对于血流动力学稳定的急性房颤患者,不论持续时间长短,均宜控制心室率,即将较快的心室率减慢至100次/min以下,最好在70~90次/min,这样 可缓解症状,保护心脏功能。洋地黄曾一直被认为是在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药,但目前认为其效果并不如β-受体阻滞剂和钙通道拮抗剂好,临床上 多用于伴有左心衰时的心室率控制。根据2006年指南,非预激的房颤4,急性期静脉使用β-受体阻滞剂(艾司洛尔、美托洛尔)或非二氢嘧啶钙通道阻滞剂 (维拉帕米、地尔硫唑)可显著减慢心室率,但对低血压或心力衰竭患者小心使用。心力衰竭患者如合并二尖瓣狭窄,在使用洋地黄制剂控制不满意时,可以慎用 β-受体阻滞剂或钙拮抗剂。对于房颤合并高肾上腺素水平的患者,洋地黄类药物效果不佳,往往需要使用β-受体阻滞剂或钙拮抗剂,而β-受体阻滞剂的效果往 往优于钙拮抗剂。静脉β-受体阻滞剂、洋地黄、腺苷、利多卡因和非二氢吡啶类钙拮抗剂禁用于房颤合并WPW综合征患者,因为这些药物使房室结前传受到抑 制,使房室旁路前传加快,致心室率明显加快,产生严重血流动力学障碍。治疗药物可选用胺碘酮、普罗帕酮,既有减慢心室率的作用,也可能转复窦性心律。
 对于存在心血流动力学不稳定的急性房颤患者,如果没有禁忌证,应即刻予以同步直流电复律,成功率约为90%。电复律起始能量选择应根据患者房颤的类型、心 房的大小,房颤持续的时间以及是否能够自发转复确定,一般情况下,双相波复率起始能量多为100J,单相波复律起始能量多为200 J, 如果首次电转律不成功,可以增加能量再次转律,直到最大360J,双相波复律较单相波复律更有效,并且所需能量较低。

   慢性房颤的心室率控制方法
    2006
年NICE和ACC/AHA/ESC共同推荐首先采用β-受体阻滞剂或是非二氢吡啶类钙拮抗剂用于慢性房颤患者心室率的单药初始治疗。而地高辛仅在伴有心衰或是多处于静息状态下的患者,可作为心室率控制的一线治疗【14】。与 2001年房颤指南相比,2006年指南强调了地高辛控制静息时房颤心室率的作用;认为地高辛和β-受体阻滞剂合用是控制心室率最好的选择;房颤伴心力衰 竭患者可以应用地高辛或胺碘酮控制心室率;在其他一些治疗措施无效果或禁忌时,可考虑静脉应用胺碘酮。同时2006年指南还增加了以下内容:(1)房颤患 者运动心室率过快时,应注意控制运动时的心室率水平;(2)当药物治疗效果不满意、有严重的药物不良反应或怀疑有心动过速性心肌病时,可以进行房室结消 融 + 起搏器治疗;(3)因为非二氢吡啶类钙拮抗剂有负性肌力作用,不建议对失代偿期心力衰竭合并房颤患者应用;(4)合用药物控制房颤心室率时应注意避免发生缓慢心律失常。

三、抗凝治疗

抗凝治疗与INR
抗凝药物及时间

   目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药物和抗血小板类药物,抗凝药物有华法令;抗血小板药物有阿司匹令和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用 药,一般用作华法令的短期替代治疗或华法令开始前的抗凝治疗。关于抗凝药物的选用,临床上公认华法令疗效确切,但需要定期监测INR(Internationa Normalization Ratio,INR, 国际标准化比率)。使用华法令时,严重出血并发症发生率为1.3%。有研究认为阿司匹林每日300 mg以上有一定效果,但小于该剂量疗效不肯定。不建议阿司匹林与华法令联合应用,因其抗凝作用并不优于单独应用华法令,而出血的危险却明显增加。氯吡格雷 也可用于预防血栓形成的治疗,临床多用75mg 顿服,其优点是不需要监测INR,出血危险性低,但预防中风的效益远不如华法令,即使氯吡格雷与阿司匹林合用,其预防中风的作用也不如华法令。

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